要介護認定等の資料提供に係る申出書

申請・届出名

 要介護認定等の資料提供に係る申出書

内容

 ケアプラン作成のため、申請に基づき、事業所へ要介護認定等に係る資料(複写)を提供します。窓口申請と郵送申請で受付いたします。

様式

要介護認定等の資料提供に係る申出書(PDF:150KB)

 ※両面コピーでご使用ください。  

 様式は、長寿福祉課・各支所窓口にもございます。

手続きに必要なもの

・申請書(事業所の印が必要です。)
・事業所が本人と契約関係にあることが確認できる書類。(市に居宅サービス計画作成依頼届出書を提出済の場合は不要)
・返信用封筒(切手添付)※郵送で請求される場合

 

担当

 担当:長寿福祉課介護保険係
 電話:079-552-6928(直通)


 


地域福祉課窓口(第2庁舎1階) 

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